Amerika’da Sağlık Sigortasının Yapılanması
Pek çok sağlık hizmetinin diğer ülkelerle kıyaslandığında pahalı olduğu Amerika Birleşik Devletlerinde sağlık sistemi pek çok ülkeden farklı bir sistemle yürütülmektedir. Federal devlet sistemiyle yönetilen ABD’de sağlık hizmetinin kalitesi, kapsamı ve sunumu eyaletlere göre farklılıklar göstermektedir ve sağlık politikaları her eyalette faaliyet gösteren “Health and Human Services (Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı)” tarafından yürütülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’ne göçmen veya göçmen olmayan vizeyle giden yabancı ülke vatandaşlar için Amerikan sağlık sistemiyle ilgili en önemli farklılıklardan biri ABD’de tek tip bir sağlık sigortasının bulunmamasıdır. ABD genelinde verilen sağlık hizmetleri kamu ve özel teşebbüs olarak toplam 5 grup tarafından finanse edilmektedir. Bu gruplar;
1) Medicare ve Medicaid gibi devlete anlaşmalı olarak sağlık hizmeti veren kar amacı gütmeyen kuruluşlar,
2)Gönüllü sağlık hizmeti veren kuruluşlar
3) Kar amacı güden özel teşebbüsler
4) Kar amacı olmayan Bağımsız Sigorta Planları 5) Kar amacı gütmeyen Blue Cross (Mavi Haç) gibi devlet-hekim birlikleri ile Blue Shield (Mavi Kalkan) gibi devlet-hastane birlikleridir.
Kar amacı olan sigorta şirketleri özel sigorta şirketlerinin %50’sinden fazlasını oluştururlar. Çoğunlukla özel şirketlere yönelik grup sigortaları yaparlar. Özel sigorta firmaları arasında sektörde en büyük paya sahip firmalar Pmdential, Cigna, International Medical Group (IMG) ve GeoBlue Xplorer gibi firmalardır. Bu firmaların dışındaki daha küçük ölçekli firmalar daha çok bireysel sigorta yapan firmalardır.
Bağımsız Sigorta Planları, SDO ve THO gibi sağlık organizasyonlarının sigorta planlarıdır. Bu kuruluşlar kar amacı olmayan özel sağlık sigortalarıdır.
Medicare ile Medicaid sigortaları kamu sigortaları kapsamına girmektedir. Medicare Sağlık Sigortası, 1965 yılında kapsayıcı sağlık sistemi talebi sonucunda devlet tarafından kurulan ve kar amacı gütmeyen; gelir durumuna ve zenginlik durumuna bakılmaksızın 65 yaş üzeri tüm Amerikan vatandaşlarını kapsayan kamu sigortasıdır. Bu sigortadan yararlanabilmek için kişinin sosyal güvenlik sistemine kayıtlı olması ve öncesinde en az 10 yıl prim ödemiş olması gerekir. Medicare Sağlık Sigortası kapsamında sigorta yapılacak kişiye A, B, C, D planları sunulur. A planında sadece hastaneye yatış masrafları karşılanır. B Planında ayakta tedavi, laboratuar ve tetkik giderleri, doktor ve hemşire bakımları karşılanır. C planı temel Medicare hizmetinin genişletilmiş şeklidir. Göz ve diş hizmetlerini kapsar. D planında ise temel medicare planında kapsam dışı olan reçeteler, ilaçlar kapsam altındadır. Medicare, hastane masraflarının tamamını karşılamaz. Sigorta poliçesine göre, her yıl için faturalandırılacak hastane ücretinin 625$’ını; hekim ücretinin 100$’ını hasta öder. 61-90 gün arasında süren hastanede yatış masrafları için hasta hastane masrafının günlük 163$’ını öder. Pek çok ilaç, gözlük, işitme cihazı ve diş tedavileri gibi pek çok pahalı hizmet Medicare tarafından ödenmez. Medicare ve Medicaid sigortalarının kapsamı dar olduğu için bu sigortalardan yararlanan kişiler ek sigorta alırlar.
Medicaid-Tıbbi yardım Sigortası, yıllık geliri belirli bir rakamın altında olan düşük gelirli kişilerin ve ailelerin yararlanabildiği kamu sigortasıdır. Sosyal Sağlık Devlet Yardım Fonu olarak da bilinir. Bu sigorta yoksulluk sınırı altındaki kişileri, engellileri, hamileleri, 6 yaşın altındaki küçük çocukları, 4 kişilik yıllık geliri 18.400$ altında olan ailelerde 19 yaşının altındaki çocukları kapsamaktadır. Medicare ve Medicaid kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanan kişiler sadece kamu sigortasının geçtiği belirli hastanelerden ve doktorlardan hizmet alabilmektedirler.
ABD genelinde sağlık hizmetlerini finanse eden gruplardan biri de kar amacı gütmeyen Blue Cross (Mavi Haç) gibi devlet-hekim birlikleri ile Blue Shield (Mavi Kalkan) gibi devlet-hastane birlikleridir. Bu kuruluşlar tüm eyaletlerde hizmet vermektedir. Hastaların tedavilerini kendi hastanelerinde yaparlar ve bu sayede alınan sağlık hizmetinin maliyeti düşük tutulmuş olur. Bu kuruluşlardan Blue Cross (Mavi Haç) hastane masraflarını karşılarken, Blue Shield (Mavi Kalkan) hekim masraflarını karşılar.
Amerika’da Sağlık Sigortası Maliyetleri
Amerika Birleşik Devletleri, dünyanın en pahalı sağlık hizmetlerini sunan ülke olması dolayısıyla ABD’de uzun süre kalacak olan kişiler kendi ülkesindeki sigorta firmalarından uygun fiyatta poliçe satın alamazlar. Kendi ülkelerindeki sigorta firmaları yerine ABD’de bulunan sigorta firmalarından sigorta planı satın alırlar. ABD’de sağlık sigortası maliyetleri kişinin bulunduğu eyalete, yaşına, varsa mevcut hastalıklarına ve hatta sigara kullanıp kullanmamasına bağlı olarak pek çok faktöre göre değişmektedir. Sigorta firmaları sigorta müşterilerine Standart, Gümüş, Altın ve Platinyum Paket adları altında sunulur. Sigorta müşterileri sağlık ihtiyaçlarına göre paketler satın alarak kendilerine sağlık güvencesi sağlamış olurlar.
ABD’de bir sigorta şirketinden alınabilecek tipik bir sigorta poliçesi için; 25-34 yaşları arasında olan 18 yaşının altında iki çocuklu bir çift aylık ortalama 300$ ve her çocuk için 34$ öder. Standart poliçeler 100$-50.000$ arasındaki sağlık harcamalarının %80’ini; 50.000-100.000$ arasındaki harcamaların tamamını karşılar. Bazı durumlarda sahip olunan sigorta paketinin niteliğine göre sigorta şirketleri 1.000.000$’a kadar olan sağlık harcamalarını karşılayabilmektedirler.
Amerika’da Yabancılar için Sağlık Sigortası Planı
Amerika Birleşik Devletleri’nde geçici süreyle kalacak olan yabancı ülke vatandaşlarının sağlık sigortası kapsamında olması zorunludur. ABD’de uzun dönem yaşayacak olan kişilerin sağlık sigortası yaptırması zorunlu değildir. Ancak böyle bir zorunluluk olmamasına rağmen ABD’de kısa süreli veya uzun süreli kalacak olan herkesin mutlaka sağlık güvencesi olmalıdır. Sağlık hizmetlerinin oldukça pahalı olduğu ABD’de sağlık sigortası olmadan kalmak, hastalık durumunda karşı karşıya kalınabilecek yüklü hastane masrafları nedeniyle büyük ve ciddi bir risktir. Bu nedenle gerek kısa gerekse uzun süreli kalışlar için kişilerin kendilerini en kapsamlı ve en uygun sigorta poliçesiyle teminat altına almaları oldukça önemlidir. ABD’de sigorta sektöründe faaliyet gösteren pek çok büyük firma vardır. Cigna Global, International Medical Group (IMG) ve GeoBlue Xplorer ABD’de sigorta sektöründe öncü faaliyet gösteren öncü firmalardandır. Bu firmalar arasında bulunan GeoBlue Xplorer’ın ABD’de kar amacı gütmeyen Blue Cross (Mavi Haç) gibi devlet-hekim birlikleri ile Blue Shield (Mavi Kalkan) gibi devlet-hastane birlikleri ile iş ortaklığı vardır.